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"La biopsie est un examen totalement inadapté au dépistage de masse"

Mise à jour le : 6/02/2006
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Questions à Thierry Poynard, chef du service d’Hépato-gastro-entérologie à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière, à Paris

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Hépatites Info Service (HIS) : Avec votre équipe, vous avez développé le Fibrotest® qui permet d’évaluer le degré de fibrose hépatique. Mis sur le marché en 2002, il a été prescrit 120 000 fois dans trente pays. Comment fonctionne cette technique ?

Thierry Poynard (TP) : Depuis très longtemps, nous cherchions à combiner différents marqueurs biochimiques permettant d’augmenter ensemble la prédiction de ce qui se passe dans le foie, essentiellement les stades préliminaires de la cirrhose. Le Fibrotest utilise plusieurs biomarqueurs : la gammaGT, la bilirubine Bilirubine

 

La bilirubine est un pigment de couleur jaune qui se trouve dans la bile, le liquide sécrété par le foie.

, l’apolipopotréine A1, l’alpha2 macroglobuline et l’haptoglobine. Leur combinaison permet d’obtenir des valeurs prédictives extrêmement élevées pour le diagnostic de fibrose aussi bien pour les gens n’ayant rien au foie que pour ceux qui ont des dégâts modérés ou aggravés. Trois zones ont été définies : verte, orange et rouge. Si une personne se trouve par exemple dans la zone verte, il est inutile de répéter les examens ou de la mettre sous traitement, s’il n’y a pas d’autres raisons de la traiter que l’état de son foie. Très souvent une simple surveillance une fois tous les deux ans suffit.

HIS : Quel est l’intérêt du Fibrotest par rapport à la biopsie ?

TP : La biopsie est un examen totalement inadapté au dépistage de masse. En France, douze millions de personnes sont exposées au risque d’avoir un jour une maladie fibrosante du foie pouvant conduire à la cirrhose. Elles peuvent être concernées par l’hépatite B, l’hépatite C, les maladies alcooliques du foie ou par des problèmes avec le métabolisme : surpoids, diabète ou hyperlipidémies. Sans oublier les sujets co-infectés VIH qui ont souvent des lipodystrophies et des problèmes lipidiques. Vous imaginez douze millions de biopsies par an ? Par ailleurs, la biopsie provoque des douleurs dans 30 % des cas, trois complications graves pour mille (critères OMS) et trois cas de mortalité pour dix mille. La biopsie est à l’évidence un examen totalement inapplicable en première ligne.

HIS : Le Fibrotest est-il indiqué aussi bien pour les hépatites virales que non virales comme les hépatites auto-immunes ?

TP : En dehors des quatre grandes formes de maladies hépatiques (hépatites C et B, alcool, maladies métaboliques), on tombe dans les maladies plus rares avec l’hémochromatose, voire très rares comme les hépatites auto-immunes. Nous avons préféré travailler sur les quatre les plus fréquentes. Pour l’instant, le Fibrotest n’est pas validé pour les hépatites auto-immunes et les maladies cholestatiques (cirrhoses biliaires primitives).

HIS : Existe-t-il un bon profil pour faire un Fibrotest ?

TP : Le bon profil concerne toutes les personnes risquant un jour d’évoluer vers une cirrhose. Permettez-moi d’insister sur les personnes souffrant d’une maladie métabolique, un diabète par exemple, ou qui grossissent après l’âge de 40/45 ans. A partir de cet âge, il faut commencer à faire des dépistages. N’oubliez pas aussi qu’une cirrhose met environ trente ans pour se développer. Or le stade F2, le stade intermédiaire, peut être dépisté quinze ans avant cette échéance. Il est inacceptable, aujourd’hui en France, de mourir d’une cirrhose du foie alors que nous avons les moyens de prendre en charge la plupart des maladies hépatiques.

HIS : Le Fibrotest donne-t-il de bons résultats chez une personne co-infectée hépatite-VIH ?

TP : Les résultats sont exactement les mêmes que dans les populations non infectées, à savoir moins de 5 % de faux positifs et de faux négatifs. Chez les co-infectés, nous devons être extrêmement méfiants à cause de certains médicaments à l’origine par exemple d’une augmentation du taux de bilirubine (atazanavir, indinavir). Ce phénomène est une des causes de faux positifs et de faux négatifs. Afin d’éviter les cas de discordance, la liste des médicaments « à problème » est régulièrement mise à jour. Le Fibrotest nécessite des précautions d’emploi comme pour n’importe quel médicament, et son résultat doit toujours être interprété par un médecin : il ne remplace pas une consultation.

HIS : Que pensez-vous du FibroScan® ?

TP : Le FibroScan me rappelle les cliniciens d’autrefois qui passaient des heures à palper le foie pour savoir si c’était dur ou très dur. Ils faisaient une espèce d’estimation de la dureté du foie. Le FibroScan renvoie à cette technique puisqu’on ne passe pas par le sang et par des marqueurs. C’est comme si on palpait le foie ! Pour le patient, c’est très intéressant puisqu’il sait tout de suite s’il a ou non une cirrhose. C’est le grand avantage. Cependant le FibroScan est beaucoup moins sensible pour les premiers stades qu’on appelle F1 [Cf. score Metavir]. Un certain nombre de travaux sont encore à conduire pour les stades précoces. Mais pour F3 et F4, c’est bon.

HIS : Est-il pertinent de coupler le Fibrotest au FibroScan ?

TP : C’est une très bonne stratégie. Reste à savoir quand l’utiliser. A Bordeaux, l’option a été la suivante : faire conjointement un FibroScan et un Fibrotest. Si le résultat est concordant, il n’y a en général pas besoin de biopsie. Si le résultat est discordant, les médecins discutent les causes et prescrivent éventuellement une biopsie. A la Pitié-Salpêtrière, nous avons une technique beaucoup plus simple. Si on est dans les 5 % de zone de risque de faux positifs et de faux négatifs, on fait un FibroScan derrière le Fibrotest.

HIS : Qu’en est-il du remboursement ?

TP : Cette question est extrêmement importante en terme de politique de dépistage. Dans un article accepté pour publication, nous montrons par une étude prospective sur plus de 500 sujets qu’il est possible de prédire la mortalité et la morbidité cinq ans après avoir effectué un Fibrotest, mieux que la biopsie du foie qui a été pratiquée le même jour ! Et pour un coût nettement moindre puisque la biopsie coûte 1 000 €. Le Fibrotest coûte environ 90 €, un peu plus de la moitié pour les algorithmes et le système de calcul, le reste pour les six composants. Pour l’instant, la Sécurité sociale rembourse seulement le coût des composants. Il est essentiel que le remboursement soit correct pour pouvoir réaliser un vrai dépistage des maladies hépatiques.

HIS : Comment faites-vous avec les personnes en grande difficulté financière ?

TP : A l’Assistance publique, nous prenons en charge les plus démunis en hôpital de jour. En une à deux heures, nous leur faisons le Fibrotest, le FibroScan, et ils peuvent rencontrer une médiatrice de santé. Je pense que ces structures doivent être développées. Bordeaux fait comme nous et Necker aussi. Evidemment tout le monde ne peut pas aller dans ces trois centres. Aussi cette forme de prise en charge doit être développée en attendant le remboursement.

HIS : En France, est-ce que tous les laboratoires sont agréés ?

TP : Un laboratoire doit certifier qu’il a les bons automates et les bons réactifs pour pouvoir effectuer les analyses. C’est obligatoire pour pouvoir se connecter, car tous les systèmes de calculs se font de façon anonyme par Internet sécurisé. Cette procédure, indispensable pour éviter les erreurs, est très bien décrite sur le site de Biopredictive, qui fabrique le Fibrotest. Vos internautes y trouveront aussi la liste des laboratoires agréés :

HIS : Que faut-il faire en cas de doute sur les résultats d’un Fibrotest ?

TP : Si des patients ont des discordances ou des trucs bizarres, qu’ils n’hésitent pas à adresser un courriel à Biopredictive. Quand les gens paient pour un service, il faut qu’ils en aient pour leur argent ! Nous avons créé une « cellule qualité » pour étudier chaque problème. J’examine personnellement tous les dossiers compliqués, et nous répondons à tout le monde. C’est de cette manière que nous progresserons en prenant en compte les événements les plus incroyables comme ces gens qui ne secrètent pas telle ou telle protéine.

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Interview réalisée par Alain Miguet pour Hépatites Info Service