Prise en charge de l’hépatite C chronique : les recommandations de la Haute Autorité de Santé

Le référentiel de la Haute Autorité de Santé détermine l’ensemble des soins justifiant d’une prise en charge à 100 % par l’assurance maladie. Les propositions peuvent être enrichies en fonction de la situation individuelle du patient. L’autre mission du référentiel est de fixer les bonnes pratiques dans la prise en charge de la maladie. Les tests de fibrose non invasifs, actuellement en cours d’évaluation, ne sont pas évoqués dans ce référentiel.

LE BILAN INITIAL

Professionnels impliqués :

Le bilan initial peut être réalisé par le médecin généraliste et/ou un médecin spécialiste (interniste, infectiologue, hépato-gastro-entérologue). Le spécialiste intervient obligatoirement en cas de ponction biopsie hépatique. Le recours à l’ophtalmologue ou au psychiatre est possible en cas de facteurs de risque.

Bilan de base :

  bilan hépatique (transaminases, γGT, Phosphatases alcalines, bilirubine, TP, NFS-plaquettes)
  Ac anti-VHC et ARN-VHC qualitatif. L’ARN-VHC quantitatif n’est indiqué qu’en cas de décision de traitement.
  Génotype viral
  α-foeto protéine
  échographie abdominal
  PBH avec établissement du score METAVIR

Recherche de co-morbidités

  Virales : VIH, VHB, VHA. Pour le VHB, l’Ag HBs est pris en charge en cas de dépistage. Les Ac anti-HBs et anti-HBc sont recherchés si l’Ag HBs est négatif. Pour l’hépatite A, il s’agit d’une recherche d’IgG anti-VHA.
  Bilan « standard » : fonction rénale (Créatininémie et sa clairance, protéinurie), glycémie, bilan lipidique (triglycérides, cholestérol total, avec recherche du HDL-cholestérol en cas de stéatose).
  Pathologies auto-immunes : TSH, recherche d’auto-anticorps (Ac antithyropéroxydase, Ac anti-nucléaires, Ac anti-muscle lisse, anti LKM1
  Recherche d’une hémochromatose : ferritinémie et coefficient de saturation de la transferrine.

Recherche de contre-indications au traitement :

  Diagnostic de grossesse
  Electrocardiogramme si cardiopathie connue ou âge >40 ans
  Examen ophtalmologique à la recherche d’une xérophtalmie (sécheresse de l’œil) en cas de symptômes évocateurs
  Avis psychiatrique, indispensable en cas d’antécédents.

LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

Professionnels impliqués

Prescription initiale antivirale obligatoirement effectuée par un spécialiste (hépato-gastro-entérologue, infectiologue, interniste), en concertation avec l’infectiologue si coïnfection VIH.

Education thérapeutique et modification du mode de vie

  Education thérapeutique : information sur les traitements, leurs effets indésirables, la gestion, apprentissage des techniques d’auto-injection
  Modification du mode de vie : l’arrêt de la consommation d’alcool et de tabac est recommandée (les substituts nicotiniques ou le ZYBAN ® sont dans le référentiel mais ne sont pas remboursables). Prise en charge spécialisée pour les personnes souffrant de troubles addictifs multiples, de dépendances fortes, ou ayant un terrain anxio-dépressif. Les consultations spécialisées d’addictologie, tabacologie, alcoologie sont incluses dans le panier de soins. Pris en charge de l’excès pondéral, surtout en cas de stéatose associée foie gras).
  Contraception : au cours et dans les 6 mois qui suivent un traitement par la Ribavirine, la contraception est recommandée pour les femmes en âge de procréer, et pour les hommes et leurs partenaires. Les hommes traités dont la partenaire est enceinte doivent utiliser le préservatif.

Traitements pharmacologiques

IFN PEGα-2a ou IFN PEGα-2b + Ribavirine, sur une durée de 6 mois à 1 an selon le génotype, la charge virale, la tolérance, la fibrose et la présence de coinfection

Alternatives : INF PEG en monothérapie si la Ribavirine est contre-indiquée INF standard ou INF PEG si hépatite aiguë INF standard ou INF PEG si hémodyalisé

Les autres traitements cités dans la liste sont les substituts nicotiniques, le ZYBAN ®, les contraceptifs oraux.

Les vaccinations anti-VHA et anti-VHB sont recommandées.

Transplantation hépatique

Cirrhose sévère (Child C) ou carcinome hépatocellulaire (lésion unique ≤ 5 cm ou ≤ 3 nodules ≤ 3 cm chacun.

LE SUIVI

Plusieurs situations, selon qu’il y ait ou non traitement.

Professionnels impliqués

  Le médecin généraliste peut assurer le suivi du patient, ainsi que le renouvellement du traitement. La concertation avec le spécialiste est recommandée, en particulier à semaine 12 (S12), semaine 24 (S24) et à la fin du traitement.
  En fonction des effets indésirables du traitement, d’autres spécialistes peuvent être sollicités : hématologue, psychiatre, cardiologue, endocrinologue, ophtalmologue, dermatologue, pneumologue.
  Concertation nécessaire avec le spécialiste en cas de fibrose sévère (F3-4), co-morbidité (VHB, VIH), et chez les non répondeurs.
  Infirmier, lorsque l’auto-injection n’est pas possible et pour les actes d’éducation thérapeutique.

Pendant le traitement, la fréquence des consultations avec le généraliste ou le spécialiste est mensuelle pendant la durée du traitement. Des consultations supplémentaires peuvent être envisagées en cas de co-morbidités ou d’effets indésirables.

Après le traitement, en cas de réponse virale prolongée et d’absence de fibrose sévère, une consultation tous les 6 mois est recommandée pendant 2 ans.

Examens complémentaires

En cours de traitement :

  Suivi biochimique : transaminases et NFS-plaquettes à J15 puis tous les mois, uricémie tous les mois, TSH tous les 3 mois. Si une grossesse est possible, test mensuel. Cryoglobulinémie en cas de symptômes évocateurs.
  Suivi virologique : ARN quantitatif à S4 sur avis spécialisé. ARN qualitatif en fin de traitement pour tous les génotypes. Pour les génotypes 1, 4, 5 et 6, ARN quantitatif à S12 et, s’il est positif, à S24.

Après traitement, quel que soit le stade :

  Transaminases tous les 2 mois pendant les 6 mois qui suivent l’arrêt du traitement, et TSH 6 mois après arrêt du traitement
  ARN qualitatif 6 mois après arrêt du traitement, et, en cas de négativation, nouvelle recherche 12 à 24 mois après arrêt du traitement.

Chez les patients non répondeurs, quel que soit le stade, un suivi biochimique et échographique régulier est recommandé, dont la fréquence est établie par le spécialiste.

Chez les patients non traités, quel que soit le stade :

  Suivi biochimique : transaminases, γGT, TP semestriels

En cas de cirrhose ou d’atteinte hépatique chronique sévère (F3-4)

Dépistage du carcinome hépatocellulaire par échographie et α-foetoprotéine tous les 6 mois, la fréquence des échographies pouvant être plus rapprochée sur avis spécialisé. Fibroscopies oesogastroduodénale tous les 1 à 3 ans, la fréquence étant fonction du contexte et en particulier de la taille des varices oesophagiennes.

Référence : ALD6 – Hépatite chronique C. Recommandations de la Haute Autorité de Santé.

Compte rendu réalisé par le docteur Michel Ohayon, référent médical Sida Info Service