Traiter une hépatite virale

La prise en charge des patients infectés par le VHB est complexe et nécessite une collaboration rapprochée entre le praticien généraliste et le spécialiste.

L’hépatite B guérit rarement mais les traitements permettent de stopper l’évolution de la maladie en bloquant la multiplication virale.

Le traitement vise également la prévention de la transmission du virus et, chez les patients traités pour cancer du foie, celle d’une récidive du cancer.

L’efficacité du traitement dépend de la phase de l’hépatite au moment où le traitement est mis en place. La réponse est évaluée par la virémie ou charge virale (quantité de virus circulant dans le sang) en premier lieu et secondairement par la normalisation des transaminases.

Le traitement contre le VHB est indiqué pour les personnes qui ont un stade de fibrose au moins modéré (F2), ceux qui ont une virémie (quantité de virus circulant) élevée et des transaminases élevées.

Le traitement est également indiqué, avec prise en charge rapide et surveillance particulière, pour les patients avec cirrhose décompensée, ceux en attente d’une transplantation hépatique et les patients coïnfectés par le virus de l’hépatite D ou le VIH.

2 options thérapeutiques sont disponibles :

1. L’interféron par voie injectable en sous cutané, apporte une suppression modérée de la réplication du virus mais de longue durée, persistant même après l’arrêt du traitement qui dure habituellement environ 48 semaines. Néanmoins il est associé à de nombreux effets indésirables qui diminuent la tolérance des patients à ce traitement et par conséquent limitent son acceptabilité,

2. Mais surtout des antiviraux en comprimé : essentiellement Baraclude® (entécavir), Viread® (ténofovir) qui diminuent plus fortement la réplication virale mais nécessitent un traitement de longue durée, souvent à vie.

Ce sont par contre des médicaments associés à moins d’effets secondaires. Ils sont arrêtés uniquement après disparition de l’Ag HbS, ce qui est rare.

Suivi au long cours :

Les patients qui n’ont pas besoin de traitement nécessitent un suivi régulier avec contrôle tous les 6 à 12 mois des transaminases (ALAT), de la virémie et de la fibrose ainsi qu’un dépistage périodique du cancer du foie. Le but du suivi est en premier lieu d’évaluer l’indication du traitement antiviral, qui peut changer selon l’évolution de l’infection chez un patient qui, initialement, n’avait pas besoin de traitement.

lire notre article sur la prise en charge de l'hépatite B

Le traitement de l’hépatite virale chronique C a considérablement progressé au cours des dernières années avec l’apparition de nouvelles molécules antivirales ciblant spécifiquement le virus.

Cette nouvelle génération d’antiviraux d’action directe (AAD) est  mieux tolérée et plus efficace. Ces AAD sont proposés sans Interféron et/ou sans Ribavirine. Ils permettent une guérison virologique durable de plus de 90 % des malades après une cure de 8, 12 ou 16 semaines seulement.

Depuis mai 2016, l’accès aux nouveaux traitements est accessible à toutes les personnes infectées par le virus de l’hépatite C, quel que soit le génotype et le stade d’évolution de la maladie.

L’objectif du traitement antiviral de l’hépatite C est triple :

La guérison : éradication de l’infection virale,
La stabilisation ou la régression des lésions hépatiques et éviter l’apparition de complications comme la cirrhose, les varices oesophagiennes, le cancer du foie…
La réduction du nombre de nouveaux cas.

En France depuis le 1^er janvier 2018, toute personne atteinte d’hépatite C chronique peut bénéficier d’un traitement, si elle le souhaite. L’objectif est l’élimination de l’infection par le VHC, en France, en 2025.

Dans cet objectif, la prescription des traitements de l’hépatite C chroniques devrait être faite par tous les médecins sans passer par les structures hospitalières, sauf pour les situations compliquées : coïnfection par le VHB, insuffisance rénale, ascite compliquée, cancer du foie, échecs à plusieurs traitements….

Les traitements de l’hépatite C chronique :

Plusieurs classes thérapeutiques d’antiviraux à actions directs (AAD) sont actuellement disponibles pour traiter le VHC.

La base du traitement de l’hépatite C consiste à associer ces molécules antivirales entre elles (le plus souvent  2 molécules (bithérapie) dans 1 comprimé unique) de manière à obtenir une ­efficacité importante. Le choix de l’une ou l’autre de ces associations est encore actuellement conditionné par la présence ou non d’une cirrhose, d’une insuffisance rénale ainsi que l’échec à un précédent traitement par anti-viraux directs.

Toutes les associations utilisées actuellement ont une efficacité supérieure à 90 % de guérison.

Les AAD sont généralement bien tolérés. Les effets secondaires les plus fréquents sont une asthénie, des céphalées et des nausées. Ces effets secondaires sont d’intensité modérée et surviennent chez moins de 10 % des patients traités.

La durée du traitement est de 8 ou 12 semaines en fonction des molécules prescrites.

Guérison / réinfection : 

La guérison est définie par la disparition de l’ARN du VHC à 12 semaines après la fin du traitement anti-VHC.

Si aucun virus de l’hépatite C n’est retrouvé dans le sang, la personne est considérée comme guérie (mais elle gardera des anticorps contre le VHC dans son sang, comme témoins de la maladie). Chez les personnes sans risque de réinfection, les contrôles ultérieurs ne sont pas nécessaires.

La réinfection est possible avec le même génotype ou un autre génotype.

Suivi de la maladie hépatique

Si le foie était en bon état (peu ou pas de fibrose) au moment du traitement, aucun suivi ultérieur n’est nécessaire (mais la personne doit respecter les conseils de protection pour éviter une réinfection par le VHC, toujours possible).

Si le foie présentait des lésions, ou si la personne est à risque de troubles hépatiques (coïnfection par l’hépatite B, alcoolodépendance, obésité, syndrome métabolique, par exemple), un suivi régulier est maintenu avec dépistage du carcinome hépatocellulaire semestriel  chez les patients avec fibrose sévère ou cirrhose, quelle que soit la réponse au traitement.

Le suivi de l’hypertension portale dépend de la situation avant traitement, et doit être adapté au cas par cas.

Les patients sans fibrose sévère ou cirrhose mais avec des facteurs de risques hépatiques (consommation d’alcool, syndrome métabolique) doivent bénéficier d’un suivi hépatique à long terme.

L'hépatite C aiguë passe inaperçue 9 fois sur 10. Mais, si elle est diagnostiquée dans sa phase aiguë, un traitement par médicaments antiviraux à action directe de l'hépatite C peut être envisagé, compte tenu :

du fort taux de chronicité associé à l'hépatite C aiguë (de 70 à 85 % des cas),
du risque de transmission élevé du VHC,
de la très grande efficacité et de la très bonne tolérance des médicaments antiviraux à action directe.

En cas d'hépatite, la consommation d'alcool ainsi que celle de médicaments toxiques pour le foie sont fortement contre-indiquées.

Les mesures de prévention sont nécessaires pour éviter la transmission.

La base du traitement de l’hépatite C consiste à associer les molécules antivirales entre elles (le plus souvent 2 molécules -bithérapie) dans 1 comprimé unique). La durée du traitement est de 8 ou 12 semaines en fonction du traitement prescrit.La guérison est définie par la disparition de l’ARN du VHC à 12 semaines après la fin du traitement anti-VHC. Si aucun virus de l’hépatite C n’est retrouvé dans le sang, la personne est considérée comme guérie et aucun suivi n’est nécessaire.

Important : après guérison d’une hépatite C, soit spontanément (hépatite C aigue), soit après traitement (hépatites C aiguë ou chronique), la réinfection est possible. La sérologie  reste positive, à cause de la persistance dans le sang des anticorps, mais la virémie (ou charge virale VHC, ou PCR VHC ou ARN C) qui signe la présence du virus est négative.

Actuellement il n’y a aucune thérapie antivirale spécifique efficace disponible pour le traitement de l’hépatite aiguë ou chronique D.

Les options thérapeutiques sont limitées au seul traitement par l’interféron (Peg-IFN).

La valeur de la charge virale (CV) du VHD permet de déterminer la nécessité ou non d’un traitement par interféron, la réponse au traitement… Il est recommandé de mesurer la CV du VHD tous les trois à six mois sous traitement.

Des études utilisant le Peg interféron ont montré des taux de réponse soutenue d’environ 20 % après un traitement d’un an. Il n’existe cependant pas de règles d’arrêt du traitement bien définies.

Les traitements contre le VHB ne sont pas actifs contre le VHD, mais la réponse du VHB au traitement joue un rôle dans l’évolution du VHD.

Une réponse soutenue au traitement du VHD n’est possible que si l’AgHBs du VHB disparaît aussi. Le traitement doit être poursuivi si l’AgHbs persiste, même sans réplication détectable du virus delta.

Comme pour l'hépatite A, il n’existe pas de traitement spécifique pour l’hépatite E aiguë qui guérit seule dans la très grande majorité des cas.

Comme la maladie régresse spontanément, l’hospitalisation n’est pas indispensable le plus souvent. Elle s’impose cependant en cas de signes cliniques faisant craindre une complication, notamment  une hépatite fulminante et doit être envisagée pour les femmes enceintes présentant des symptômes.

En cas d’infection chronique des patients immunodéprimés, la première mesure est de réduire cette immunosuppression. C’est le plus souvent possible chez les patients transplantés en diminuant les traitements anti-rejet. Cela permet la guérison dans un tiers des cas.

Dans le cas contraire, l’administration de ribavirine en monothérapie pendant 3 à 6 mois est actuellement le traitement de choix.