Dossier : Tout sur la greffe du foie

biopsie-hepatites

La transplantation hépatique a pris une place majeure dans le traitement des maladies du foie. Dans le cadre des hépatites virales, elle est le traitement des patients ayant une cirrhose décompensée menaçant le pronostic vital et d’un nombre important de patients ayant un carcinome hépatocellulaire (CHC).

La transplantation en quelques chiffres

Le carcinome hépatocellulaire (CHC) représente près de 30 % des indications de transplantation hépatique en France. La survie à 5 ans après transplantation hépatique dépasse 70 %.

En 2021, 1 224 greffes de foie ont été réalisées.

Les deux principales indications d’une greffe de foie sont le carcinome hépatato cellulaire (29, 3 %) et la cirrhose alcoolique (26, 4 %). La greffe est aussi proposée pour certaines pathologies des canaux biliaires ou encore des hépatites fulminantes dues par exemple à une intoxication aux champignons.

Les hépatites virales représentent actuellement 23 % des indications de TH en France. Le nombre d’indications pour hépatite virale B semble rester stable au cours du temps, mais pourrait encore diminuer en renforçant la couverte vaccinale, le dépistage du CHC et le contrôle des hépatites chroniques par analogues nucléos(t)idiques .

Le nombre d’indications de TH pour hépatite virale C commence à diminuer grâce aux traitements par antiviraux directs (AVD), particulièrement chez les patients atteints de cirrhose virale C décompensée.

Il y avait en France fin 2019, 14 948 porteurs de greffon hépatique. Deux raisons expliquent cette évolution : d’une part un accroissement du nombre de patients inscrits et greffés, et d’autre part une amélioration significative des résultats avec une augmentation de la durée moyenne de survie de ces patients.

L’âge moyen des receveurs est passé de 45 à 50 ans.

La plupart des greffons proviennent de donneurs décédés par mort encéphalique, le taux de greffons provenant de donneurs vivants diminuant régulièrement : ce taux était inférieur à 1% en 2012.

La transplantation hépatique c'est quoi ?

Il s’agit de la greffe d’un organe, en l’occurrence le foie, d’un individu à un autre.

La transplantation orthotopique* est la technique la plus utilisée en France. Il existe d’autre type d’implantation : transplantation hépatique domino, transplantation de foie partiel ou "split", transplantation partielle à donneur vivant et transplantation hépatique auxiliaire.

[*C’ est la transplantation d'un foie entier qui provient d'un donneur décédé (donneur en mort encéphalique). Le greffon est implanté, après l'ablation du foie natif, en lieu et place du foie malade.]

Elle consiste en une double opération :

Prélèvement du foie malade,

Implantation du foie sain provenant d’un donneur.

L’opération se déroule sous anesthésie générale. Elle peut durer une quinzaine d’heures.

Voir les autres techniques de transplantation hépatiques sur centre-hepato-biliaire.org

Quand envisage-t-on une transplantation hépatique ?

La transplantation hépatique s’adresse aux malades ayant une insuffisance hépatique terminale, c’est-à-dire quand le foie n’arrive plus à assurer ses fonctions d’une façon adaptée.

En cas :
D'hépatite fulminante : la vie du malade est menacée à très court terme,
De décompensation de la cirrhose : la vie du malade est également en jeu à court terme et il n’y a pas d’amélioration possible avec un traitement médicamenteux,
D'hépatocarcinome (cancer du foie) en cas de :

  • Lésion unique < 5 cm de diamètre,
  • Ou jusqu’à 3 nodules < 3 cm de diamètre.
Quelles sont les contre-indications à la transplantation hépatique ?

 Absolues :

  • Défaillance viscérale extra-hépatique (coeur, poumon, cerveau),
  • Déficit immunitaire acquis ou congénital,
  • Processus infectieux non contrôlé,
  • Tumeur maligne extra-hépatique présumée non guérie.

 Relatives :

  • Age (discuter au cas par cas après 65 ans),
  • Etat psychique et social.
L'attente avant une greffe

La liste d’attente

Lorsqu’il n’existe pas d’autre alternative à la transplantation et qu’il n’existe pas de contre-indication à cette transplantation, les patients sont inscrits sur une liste d’attente auprès de l’établissement français des greffes (EFG), organisme officiel qui a pour but de : Centraliser les patients en liste d’attente, De réguler la distribution des greffons disponibles. L’inscription officielle sur la liste d’attente gérée par l’Établissement français des greffes (EFG) s’effectue directement par le médecin responsable du centre de transplantation qui seul a accès à cette liste informatique.

Le délai d’attente

Le délai d’attente est très variable, de quelque jours à plusieurs mois, voire une année. Il dépend en particulier du groupe sanguin auquel appartient le malade. Toutes les transplantations hépatiques sont réalisées en "isogroupe ABO", ce qui signifie que les greffons O sont attribués aux receveurs O, les greffons A aux receveurs A, etc. Les candidats à la greffe de groupe sanguin O sont nombreux (le groupe O est majoritaire). Ils attendent donc plus longtemps que les malades de groupe A. Pour le groupe B ou AB, le délai est très variable. Il existe malheureusement plus de patients en attente que de greffons proposés.

L’appel de l’équipe de transplantation

Dans la majorité des cas, les malades attendent la transplantation à domicile. Ils laissent leurs coordonnées téléphoniques au centre de transplantation. La coordination hospitalière représentant l’EFG dans les hôpitaux contacte l’équipe de transplantations pour lui attribuer un greffon compatible avec un des malades en attente. Un des membres de l’équipe de transplantations appelle le malade inscrit et lui demande de se présenter sans délai dans le service de transplantation (voir aussi Le Guide du futur transplanté). Toutefois, même après l’hospitalisation en vue de la transplantation, l’intervention peut être annulée pour l’une des raisons suivantes : La présence d’une infection aiguë non contrôlée chez le futur greffé, Un greffon en mauvais état après évaluation au cours du prélèvement par l’équipe effectuant cette intervention, La survenue d’une super urgence (malade présentant une hépatite fulminante) dans un autre centre français qui devient prioritaire pour tout greffon prélevé.
Comment vit-on après la transplantation hépatique ?

Quels médicaments devrai-je prendre après la greffe ?

La greffe nécessite un traitement anti-rejet à vie (traitement immunosuppresseur).

Après la transplantation, le traitement immunosuppresseur indiqué pour prévenir la survenue d’un rejet de greffe associe en règle générale 3 immunosuppresseurs agissant à des niveaux différents :

- Les corticoïdes (CORTANCYL, SOLUPRED) sont utilisés pour la prévention du rejet à doses dégressives et à forte dose pour le traitement du rejet aigu,
- L’azathioprine (IMUREL) est utilisée uniquement pour la prévention du rejet précoce,
- La ciclosporine (NEORAL, SANDIMMUN) ou le tacrolimus (PROGRAF) sont les principaux immunosuppresseurs utilisés pour la prévention du rejet aigu et à long terme,
- Le mycophénolate mofétil (CELLCEPT)est utilisé en cas d’insuffisance rénale.

Ce type de traitement peut entraîner certains effets indésirables tels que :

- Hypertension artérielle,
- Diabète,
- Anomalies de la fonction rénale,
- Cancers,
- Troubles neuro-psychologiques.

Tous ces effets indésirables sont habituellement dépendants de la dose de médicament prescrite. Ils peuvent être réduits en diminuant cette dose. Observés surtout juste après la transplantation au moment où les doses sont élevées, ces effets indésirables tendent à disparaître progressivement.

Existe-t-il des risques de rejet ?

Le rejet est la réponse normale du système immunitaire vis-à-vis du greffon. Les médicaments immunosuppresseurs ont pour but de supprimer au maximum cette réponse. La moitié environ des patients recevant une transplantation hépatique va présenter un ou plusieurs épisodes de rejet modérés. Cela ne modifie en rien l’évolution ultérieure. La survenue d’un rejet a pour conséquences importantes de retarder la sortie de l’hôpital et d’entraîner l’administration temporaire de nouveaux médicaments.

Des complications peuvent-elles apparaître ?

Les complications éventuelles sont :

- Vasculaires, surtout la thrombose de l’artère hépatique,
- Biliaires : sténose ou fuite,
- Infectieuses : elles représentent la complication principale après transplantation. Le traitement préventif du rejet par des immunosupresseurs rend l’organisme plus vulnérable face aux infections, surtout dans les premières semaines ou les premiers mois après la transplantation. Ces infections peuvent être bactériennes (40 %), fungiques (10 %) ou virales (essentiellement à cytomégalovirus).

On assiste aussi parfois à un mauvais fonctionnement du foie greffé plusieurs mois après la transplantation.

Récidive de la maladie initiale

La récidive de la maladie causale après transplantation hépatique (TH) est une cause importante de morbi-mortalité. Malgré la récidive on considère que la transplantation reste justifiée car, le plus souvent, cette récidive progresse lentement et ne compromet pas le fonctionnement du greffon dans un délai de 5 ans. Cela entraîne une nouvelle cirrhose, rapidement pour certains patients (1 à 5 ans), plus lentement pour d’autres (10 à 20 ans).

Transplantation hépatique pour VHB

Le risque de la récidive sur le greffon est de l’ordre de 80 % avant l’instauration de mesures préventives. Le risque de récidive dépend principalement :

- de la charge virale au moment de la transplantation,
- de l’indication de transplantation et de la présence de co-infections, de la prophylaxie utilisée.

Ces dernières années l’utilisation des immunoglobulines anti-HBs a modifié les résultats des transplantations. Ainsi la récidive de l'hépatite B est très bien contrôlée avec l'association d'immunoglobulines anti-HBs et d'analogues nucléos(t)idiques de deuxième génération.

Il faut donc traiter tout patient en attente de transplantation pour hépatite B chronique par une molécule à haute barrière génétique de résistance (entécavir ou ténofovir), quelle que soit la charge virale.
En cas de récidive, traiter systématiquement pour permettre une réponse clinico-biologique et éviter une nouvelle TH.

Dans le cas de l’hépatite C

L'histoire naturelle de l'hépatite C est complètement transformée depuis l'apparition des nouveaux antiviraux à action directe. Les patients sont le plus souvent guéris au moment de la TH et le traitement après la greffe, lorsqu'il est nécessaire, est simple, efficace et bien toléré.